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临床医学回顾性论文范文

论文编号:lw201802132119185948 所属栏目:临床医学论文 发布日期:2018年02月22日 论文作者:www.51lunwen.com

摘要:本文是临床医学论文,临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的科学。临床”即“亲临病床”之意,它根据病人的临床表现,从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程,进而确定诊断,通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人,对病人直接实施治疗的科学。(以上内容来自百度百科)今天无忧论文网为大家推荐一篇临床医学论文,供大家参考。

前言

目前临床上肌层浸润性膀胱癌治疗的标准术式是根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫(Pelvic lymph nodedissection PLND)[11-15],该术式是提高肌层浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。国外的研究认为凡是可手术切除的肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的治疗标准仍然是膀胱根治性切除术,但膀胱根治性切除术手术时间长,住院时间长,术中出血量多,花费高,创伤大,并发症的发生率高,患者需腹壁造口,终身佩戴集尿器,性功能方面也大受影响,术后患者的生活质量明显下降,对患者也是极大的心理负担。而膀胱癌患者大多老年人,该术式对患者的身体耐受性是极大的挑战,而较年轻的患者又不愿意接受膀胱全切。而膀胱部分切除术保留患者膀胱正常的储尿和排尿功能,能很好的避免因尿流改道造成的生活质量下降,创伤相对较小,恢复快,患者心理上更容易接受。膀胱部分切除术在彻底切除肿瘤的同时可行盆腔淋巴结清扫术,为术后病理提供了准确的分期,同时术后配合化疗可提高临床疗效。有研究显示,膀胱癌,尤其是浸润性膀胱癌,肿瘤往往向周围膀胱壁浸润,部分切除术手术难以完全清除病灶,并且膀胱癌的高复发率,使得与 TURBT 相比,部分切无明显优势,部分切与根治相比,根治的复发率较低,因此在西方国家很少采用部分切。美国国立综合癌症网(National comprehensive cancer network NCCN)推荐,肌层浸润性膀胱癌采用膀胱部分切除术治疗的适应症为 1.单发肿瘤 2.肿瘤位于膀胱前壁 3.不伴有原位癌。膀胱部分切除术曾在 20 世纪中期广泛应用,后因 5 年生存率低,仅为 24%,因此被逐步限制使用[16]。Herr HW 等[17]对 T2/T3N0M0 的膀胱肿瘤患者行部分切除术并接受化疗的效果进行了为期 1 0 年的随访,发现 74%的患者得以存活,58%的患者保留了正常的膀胱,因而对争议已久的膀胱部分切除术治疗肌层浸润性膀胱癌有了初步的肯定。对于身体条件不能耐受根治性切除术,或者不愿意接受根治性膀胱切除的肌层浸润性膀胱癌患者,膀胱部分切除术受到越来越多临床医生的重视。
保留器官手术一直是外科医生追求的目标。膀胱部分切除术兴起于上世纪50 年代,曾在世界范围内广泛流行,但由于术后高复发的问题而逐步被淘汰,直到 21 世纪初 Herr HW 教授的一篇关于膀胱部分切除术术后 10 年的随访报道再次将膀胱部分切除术带入泌尿外科的主流家庭。在我国早些年由于经济和技术水平等原因,膀胱部分切除术一直在我国大部分医院广泛采用,然而并没有发表太多文献证据证明膀胱部分切除术在肌层浸润性膀胱癌中的地位和价值。最近是十几年随着生活水平的不断提高,人们对高质量的生活追求越来越迫切,而行根治性膀胱切除术患者术后生活质量方面远不及保膀胱患者,加之我国人口老龄化的加剧和环境、饮食环境的不断恶化,膀胱癌病患会越来越多,这对于肌层浸润性膀胱癌保膀胱的研究越来越迫切,保膀胱的手术方式不外乎经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切除术,经尿道膀胱肿瘤切除术仅仅适用于非肌层浸润性膀胱癌,对于肌层浸润性膀胱癌,膀胱部分切除术的应用价值越来越受重视,临床工作中发现,对于一些肌层浸润性膀胱癌,膀胱部分切除术疗效与根治手术相似,而患者的生活质量却明显改善,但因缺乏足够的研究支持,膀胱部分切除在肌层浸润性膀胱癌中的应用价值仍然倍受争议,因此进一步研究是必要的。本研究对我院初发符合入组条件的 126 例肌层膀胱尿路上皮癌患者(T2、T3)进行了回顾性研究,统计患者性别、年龄、病理分期、病理分级、住院时间、手术时间、术中出血量、性功能影响与否、1 年生存率、3 年生存率、5 年生存率及患者术后生活质量,对膀胱部分切除术在肌层浸润性膀胱癌治疗中的应用价值进行了研究。
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资料与方法

1.1 临床资料收集
2002年1月至2012年1月我院初发的T2-T3期膀胱癌患者的病例资料。共入组 126 例患者,其中膀胱部分切除术(A 组)62 例,其中男性 55 例,女性7 例,低级别尿路上皮癌 13 例,高级别尿路上皮癌 49 例(参照 WHO2014 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统),年龄在 38-75 岁之间,膀胱根治术(B 组)64例,其中男性 51 例,女性 13 例,其中低级别尿路上皮癌 14 例,高级别尿路上皮癌 50 例,年龄在 36-75 之间。

1.2 入组标准
入组标准:1.初发患者;2.无严重的影响生命的基础疾病或者其他癌症;3.年龄小于等于 75 岁;4.术后病理证实为膀胱尿路上皮癌,病理分期为 T2 或 T3期;5.不伴有原位癌;6 术前排除远处转移。

1.3 分组
根据手术方式的不同,将患者分为 AB 两组,A 组为膀胱部分切除术组,B组为膀胱根治性切除术组。膀胱部分切除术要求:膀胱部分切除术要求肿瘤较局限,全层整块切除肿瘤,深度需达膀胱外脂肪组织,切除肿瘤周围至少 2cm 正常膀胱壁, 输尿管在此范围的需行输尿管移植,如术前发现有增大淋巴结或者术中发现淋巴结异常,需行淋巴结清扫术,膀胱部分切除术后 10 天左右常规开始行膀胱灌注化疗,每周 1 次,共计 8 次,再每月 1 次,共计 8 次,之后每 3 个月 1 次,共计 4 次,术后两周左右行全身化疗。膀胱根治性切除术要求:根治术患者需行膀胱全切+盆腔淋巴结清扫术,范围包括膀胱周围脂肪组织、输尿管远端,男性包括前列腺、精囊,女性包括子宫、部分阴道前壁、附件[18-20]。如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或者男性前列腺或术中冰冻发现切缘阳性,需行全尿道切除[21],对于性功能要求较高的年龄较轻的男性患者保留神经血管术可以使部分患者保留性功能。关于淋巴清扫范围,现阶段的盆腔淋巴结清扫主要包括局部淋巴结清扫、标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部淋巴结清扫的范围是双侧髂内淋巴结和闭孔内淋巴结及周围淋巴脂肪组织,有时仅指闭孔淋巴结及周围脂肪组织;标准淋巴清扫的范围为近端至髂总动脉分叉处,外侧至生殖股神经,远端至髂外动脉上方旋髂静脉和 Cloquet 淋巴结,后侧为髂内血管,包括闭孔,两侧坐骨前和骶骨前淋巴结及其周围脂肪组织;扩大淋巴结清扫的范围包括清扫范围向上甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平[20]。患者根治术患者术后行全身辅助化疗。
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结果.........9
2.1 年龄.......9
2.2 性别.....10
2.3 病理分期.....10
2.4 病理分级.....10
2.5 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、性功能比较.........11
2.6 患者术后生活质量评分.....11
2.7 两组患者生存率比较...........12
2.8 T2 T3 生存率分别比较........12
讨论....15
结论....33

讨论

膀胱癌是世界范围内泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一,世界范围内,全身恶性肿瘤排名中膀胱癌排在第十一位,男性排名(第五位)比女性排名(第十位以后)明显靠前[5]。在欧洲及美国等发达国家,膀胱癌发病率排名男性(第四位)明显高于女性(第十位以后)[6-7]。在我国,膀胱癌发病率在全身恶性肿瘤发病率排名中男性(第七位)也明显高于女性(第十位以后)[8]。我国近 10 年间,膀胱恶性肿瘤发病率呈现逐年增长趋势[9]。近 10 年以来膀胱癌年均增长率为4.60%,男性膀胱癌发病率年均增长率略高于女性,中国城市人口膀胱癌发病率年均增长率高于农村人口;膀胱癌发病率随年龄的增长而增加,膀胱癌发病率为男性是女性的 3.3 倍,男性膀胱癌死亡率是女性的 2.9 倍;中国城市人口膀胱癌死亡率是农村人口的 1.87 倍,城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村[23]。本文统计的膀胱尿路上皮癌的男女发病之比为 5.30:1.膀胱癌主要发病年龄在中年以后,本文中统计膀胱癌的高发年龄在 60 到 70 岁组,与文献报道基本一致,随着我国农村城市化的加快及人口老龄化的加剧,膀胱癌的诊断和治疗面临着巨大的挑战。膀胱癌的按组织学不同可分为:膀胱尿路上皮癌(移形细胞癌)、鳞癌、腺癌,其他还有混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等,其中膀胱尿路上皮癌最常见,约占90%以上,膀胱鳞状细胞癌较少见,约占膀胱癌的比例小于 10%,膀胱腺癌更为少见,占膀胱癌的比例更低。膀胱尿路上皮癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(CIS、Ta、T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)。CIS 也属于非肌层浸润性膀胱癌,但分化一般比较差,向肌层浸润性膀胱癌进展的风险较高,属于高度恶性的肿瘤,因此应将原位癌与 Ta、T1 期膀胱癌加以区别。原位癌的发病率占非肌层浸润性膀胱癌的 10%左右[24],国内多数专家之前也对原位癌临床分型,有其他癌肿合并原位癌的我们称之为继发性膀胱原位癌,其余则称之为原发性原位癌。在初发膀胱肿瘤病例中,肌层浸润性膀胱癌占 30%,非肌层浸润性尿路上皮癌约占 70%,其中 Ta 占 70%,T1 占 20%,CIS 占 10%。肌层浸润性膀胱癌约占 30%。非肌层浸润性膀胱癌患者术后的高复发率、进展率,是我们一直关注的问题,而对于肌层浸润性膀