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瞬时弹性技术(Fibro-Touch)预测乙肝相关性肝癌患者肝切除术后发生肝衰竭价值的医学初步研究

论文编号:lw201806172021542817 所属栏目:医学论文范文 发布日期:2018年06月17日 论文作者:www.51lunwen.com
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前 言

肝细胞肝癌是常见恶性肿瘤之一,尤其在乙型肝炎感染盛行的亚洲,据世界卫生组织报道,世界范围内超过 20 亿人正在感染或者感染过乙型肝炎病毒,其中我国有近 1 亿[1]。我国是乙肝大国,肝细胞肝癌患者中绝大数是由乙肝、肝硬化发展而来[2]。到目前为止,我们知道肝细胞肝癌的有效治疗手段包括手术切除和肝移植,然而由于肝源的匮乏,肝癌现在最主要的有效方法还是依赖于手术切除[3]。而进行肝切除术的前提是患者具有良好的肝脏储备功能,否则极易发生肝切除术后严重并发症比如肝衰竭。现在随着手术技术、麻醉及围手术期护理的不断改善,肝癌切除术后病死率有显著降低[4-6],然其依旧持有相对较高的水平(5%~8%)。其中术后肝衰竭是其主要的死亡原因,手术成败原因不仅与肝切除量相关,更重要的是患者术前肝脏储备功能不足。目前临床最常用的肝储备功能评估方法有 child-pugh 分级、利多卡因试验(MEGX)、血清前白蛋白(PA)、术前吲哚氰绿 15min 滞留率(ICGR15)等。其中Child-Pugh 分级,包括内容有血浆白蛋白,胆红素,是否存在腹水及肝性脑病等临床指标,然其只是粗略地反应静态情况下肝功能的储备状态,并不能及时反应肝脏在受到外来因素如麻醉、手术创伤等条件下肝功能代偿情况,存在明显局限性,此外有报道称 child 分级经常会出现与现实情况相悖的结果[7],临床上属于同一 child 分级的患者其术后情况相差甚大。利多卡因试验(MEGX)是利多卡因经静脉注射后,随血液循环通过肝脏细胞色素 P450 的酶系作用,在肝内代谢生成单乙基甘氨酰二甲苯(MEGX),由于后者浓度不受肾功能损害的影响,因此可以较为灵敏地反映肝功能的状态,正是因为这些优点,利多卡因实验在西方国家大受推崇。然而此实验也有不可避免缺点,例如有些对利多卡因过敏的患者,此外 MEGX 检测与年龄、性别、避孕等因素相关[6]。血清前白蛋白(PA)的半衰期短,约 12h,可在外周血中迅速检出,是反映肝脏储备功能的敏感指标。然而仅依靠血清 PA 这一项指标作为肝脏手术前精确评估肝脏储备功能和预测手术后的肝脏肝功能衰竭难免略显单薄,而且一般情况下患者术前 PA 大多数处于正常情况。术前吲哚氰绿实验 ICG 是由 Kodak 实验室于 1955 年首次研制开发的,其最初由 Fox 等用于测定肝脏血流量,后被 Wheeler 等用于肝功能检查[7]。ICG是一种无毒的红外感光染料,经静脉注入机体后,被肝细胞选择性摄取,后随胆汁以游离形式排出体外,不通过肝脏以外的脏器排泄,也不经过任何形式的肠肝循环,因此在临床上是一项较为理想的肝功能检测手段[8-10]。但是 ICG 实验容易受到血容量的影响,包括利尿剂的使用,此外因其主要是通过胆管以胆汁的形式排出,这就使得在某些胆管疾病的患者中无法使用此实验。此外,ICG 费用在我国来说还是相对较高,并未纳入医保范围,并且检测时可能会需要反复多次采血,所以在临床工作并不是常规使用[11]。综上所述,目前反映肝脏储备功能的方法很多,但至今尚未发现有哪种实验可以单独准确评估肝脏储备功能,尤其是准确预测肝衰竭的潜在危险性。
有研究指出肝储备功能的重要影响因子是肝纤维化、肝硬化,肝纤维化、肝硬化程度越重,其肝储备功能越差,肝硬化患者在肝切除术后的肝再生能力较低[12],术后更易发生肝衰竭等严重并发症。在我国肝细胞肝癌患者中,绝大多数均具有乙肝或者乙肝后肝硬化的背景。我们都知道穿刺活检是评价肝脏肝炎、肝硬化程度的金标准[13],但是由于其样本局限,有创性,可能会有大出血,胃肠穿孔等严重并发症的发生,在临床应用中并不作为常规的检测方法。近年来,通过瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度值(LSM)来评估肝纤维化、肝硬化程度的技术,由于其简单可重复、无创,并且费用相较于其他非侵入性手段较低等优点被人们广泛接受,并且前后已有多项研究证明,LSM 预测肝炎肝硬化程度的敏感性及特异性都较高[14-17]。因此,我们可以通过用瞬时弹性技术(FibroTouch)测得的 LSM 值,来预测是否与术后肝衰竭发生率相关。本课题旨在明确 LSM 与乙肝相关性肝癌患者接受肝切除术后发生肝衰竭之间的关系,对术后肝衰竭发生的相关因素进行单因素分析,将筛选出来的相关因素进行统计 logistic 回归分析,确定关于术后肝衰竭相关因素,构建诊断肝衰竭的模型(LFM),为肝细胞肝癌患者提供能否接受手术,以及接受手术的风险的筛选参考,尽可能减少对肝脏储备功能评估方法认识不足造成的手术指征过严,使部分肝癌患者丧失了治愈性切除的机会,也避免未能全面考虑肝脏储备功能情况盲目进行不恰当肝切除手术造成患者术后的死亡。
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一、资料与方法

(一)研究对象
本研究连续纳入了2015年5月-2015年9月在我院行肝切除手术的原发性肝细胞肝癌患者 1065 例。纳入标准:乙肝表面抗原阳性至少 6 月余,术前行 Fibro Touch 弹性成像检查患者。排除标准:①除外肝细胞肝癌的肝占位患者②梗阻性黄疸,或者有肝内胆管明显扩张患者③体重指数(BMI)大于30kg/m^2的肥胖患者④术前(3个月内)接受过肝癌的经导管动脉化学栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治疗的患者。本研究最终在 5 月-8 月纳入实验组 247 例,男性 213 例,女性 34 例,平均年龄53.27,根据术后结果分为两组,肝衰组 37 例,男性 33 例,女性 4 例,平均年龄 55,非肝衰组 210 例,男性 180 例,女性 30 例,平均年龄 53。8 月-9 月纳入验证组 114例,男 94 例,女 20 例,平均年龄 53.43,发生肝衰竭者 14 例,所有患者均于术前一天在至少空腹 6 小时后接受 Fibro touch 瞬时弹性成像检查。患者的一般情况及术前术后的实验室检查结果均完整。我们的操作通过伦理委员会,并且获得每位患者的知情同意书。
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(二)检查方法

1,术前实验室检查
记录患者于术前空腹 8 小时的实验室指标,包括白细胞、血红蛋白、血小板、总胆红素、白蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ 谷氨酸转移酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化的部分凝血酶原时间、甲胎蛋白、乙型肝炎病毒定量指标、乙肝表面抗原、表面抗体、核心抗体、E 抗原,核心抗原等指标。

2,常规超声检查
患者平卧于检查床,将双手举过头顶,这样可以有增大肋间隙,配合呼吸,使用凸阵探头扫查肝实质切面,避开肿瘤、大血管、胆囊、较粗的胆道、囊肿、钙化、韧带等,确定弹性测量位置,一般情况下均取在右侧腋前线与腋中线间的第 7-9 肋间位置。
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一、资料与方法.............8 
二、结果.............13 
三、讨论.............20 
全文小结..........25 

三、讨论

肝细胞肝癌是常见的恶性肿瘤之一,随着科技不断发展,其治疗手段层出不穷。然而目前对于肝癌患者尤其是初发肝癌患者,其第一治疗手段我们主要还是依靠于手术切除[20]。说到肝切除手术,虽然肝脏解剖的复杂性已不再是限制肝外科的主要问题,但是关于术后不良的发生率报道依旧持续在一个很高的水平,据悉术后并发症发生率为 13.9%-43.0%。术后并发症的发生不仅与手术切除肝脏体积相关,更多的是由于患者术前肝脏储备功能欠佳所导致。良好的肝脏功能更易承受由于肝脏部分切除而带来的创伤以及术后较为顺利的恢复功能,而不良的肝脏储备功能可以导致术后肝衰竭[21],肝衰竭则是引起术后死亡的主要原因[22,23]。所以在临床工作中,较为准确的评估患者术前肝脏储备功能显得尤为重要。目前,临床最常应用评价肝脏储备功能的手段是 child-pugh 分级,因为其操作简便,费用低,对病人也无特殊要求,作为常规评分系统,其主要的内容:胆红素<2mg/dl,为 1 分;2~3mg/dl,为 2 分;>3mg/dl,为 3 分。白蛋白:>3.5g/l,为 1 分;2.8~3.5g/l,为 2 分;<2.8g/l,为 3 分。腹水:无,为 1 分;易控制,为 2 分;难控制,为 3 分。肝性脑病:无,为 1 分;轻(1~2 级),为 2 分;重(昏迷 3~4 级),为 3 分。凝血酶原时间:延长 1~3s,计 1 分;4~6s,计 2 分;>6s,计 3 分。将每名患者五项分值累加后定义为:A 级 5~6 分;B 级 7~9 分;C 级 10~15 分。虽然 child 分级简单易行,然而由于其只能粗糙评估肝脏储备功能,并不能准确的体现患者术肝功能状态。一般情况下属于Child-Pugh 分级A级的病人均可以考虑手术,然而其术后结果不尽相同,如本实验组247例患者均为 child 分级 A级,但是仍有部分患者发生肝衰竭,因此 child分级难以细分同一级别不同状态肝脏储备功能。甚至有报道称 child 分级可能导致与实际术前评估相反的结果而误导治疗[24],所以 child 分级并不能较为精准评估肝脏储备功能。除此之外,现在尤其在西方国家,术前吲哚氰绿 15min 滞留率(ICGR15)被用来评估肝脏储备功能,ICGR15 能灵敏地反映肝脏储备功能,因其主要