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内容摘要:本文通过探讨 “候诊时间数据” 这个实施指标在荷兰医疗保健实施过程中的运用 ,阐明了目前在患者和全科医生的运用中没有达成共识的原因。文章讨论了四个主题: 数据后的患者;数据后的治疗处理;数据后的策略;数据的准确性。我们还将讨论这本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供种解释对 “候诊时间” 用于指导患者的适用性影响有多深;强调这个问题是因为难以明确区分实施指标的内部作用和外部作用。我们认为: 当 “候诊时间” 真实可靠并同灵活的预约治疗以及其他的实施指标(如患者满意)紧密结合时 ,公布候诊时间数据必将对患者大有益处。
　　一、引言
    公示医疗保健实施信息仍有很多分歧。比较一致的观点是: 医疗保健消费者应明了不同的医疗保健供应者的质量和特点 ,并能决定保健方案。英美公示医疗保健实施数据十年前就已被广泛应用 ,已经逐渐形成了一种数百万美元收入的产业。但是仍有疑虑 ,事实证明 ,就象保健成本和管理的负担一样 ,很难分清公示医疗保健实施数据的利弊。关于医疗保健实施指标(PI)最常见的假设之一是: 其公示数据是医疗保健市场有效运转、健康发展的关键。从效果和成本看,应鼓励消费者选择那些质优价廉的医疗保健供
应商。但事实上,医疗保健实施数据对本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供患者决策作用有限,在一篇综述中只发现一篇文章提到消费者选择医疗保健参照了实施数据。消费者对数据缺乏兴趣和难以使用的原因,包括难以理解信息、对可用信息的性质、数据的真实性缺乏兴趣,难以及时存取选择信息。除此之外,还明显感觉到人们在抉择时几乎不知道到底希望或需要什么信息。现在 ,有了 “报告卡” 、 “医疗服务供给者简介” 或 “患者报告”,通过它公示可比较的医疗保健价格和服务质量 ,让消费者选择时拥有更多的信息。即便如此 ,医疗保健实施信息对消费者所起的作用仍然有限。     另外 ,医疗保健实施信息还提供给了其他相关者。如全科医生 ,他们负责转诊病人到医院,帮助病人正确选择医生和医院;保险公司或团体 “购买” 组织 ,其能够与那些能提供最优医疗质量的医院签订合同。然而 ,公布的医疗保健实施信息对上述各方的影响还缺乏依据。当选择一位医生或一所医院时 ,为什么这些信息对患者没有起到更大的作用 ? 我们通过剖析一个专项指标 — — — 候诊时间来分析。
      本文提到的候诊时间是指病人必须等待轮到一个 “标准” 手术 (如眼晶体手术、膝关节置换术、髋关节置换术、疝手术等)资格的时间 ,而不是病人呆在院内的时间(如在检验科做 X光或磁共振扫描等) ,也不是指器官移植这种特殊手术的等待时间。候诊时间好象与预约清单的“长度”有关 ,但也不尽如此 , 这里作者或受访者提到的预约清单特指具有很本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供长候诊时间的预约清单。     虽然各个医院存在的上述 “标准” 手术候诊时间的原因不尽相同 ,候诊时间通常被认为是因一个状况欠佳的患者群形成的 ,也因此被当作该群体的一个评估指标。通过分析、解释和运用候诊时间可以揭示公示医疗保健实施指标的困难及优缺点。　
　    二、方法为揭示病人和全科医生难以使用公示的候诊时间数据的原因、在解释候诊时间时存在的潜在问题 ,我们导入流程评估 ,对荷兰 5个地区 26 家医院候诊时间数据的产生、解释和应用过程进行分析。这些地区先于国家对医院的要求 ,已公示候诊时间好几年了(在1993 —2001 年之间) 。由于候诊时间数据与各种专业、政治、财政利益紧密相关 ,我们决定重点从医院管理部门、全科医生、医疗保险公司、咨询医生、患者组织代表等相关方本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供面着手 ,进行了 35 次间接访谈 ,得到了基于工作组记录的主题清单。通过分析 ,首先 ,把握了工作组的进展 ,清楚了受访者的真正意图;其次 ,得以明确受访者在 “侯诊时间” 数据中的利益和地位。重点分析了受众的期望值、目标、利益和候诊时间相关的问题 ,由此得出候诊时间的涵义。
　　三、 “候诊时间数据” 的涵义如果候诊时间是为患者、全科医生和医保方提供信息 ,接着的问题是: 这几方对候诊时间有什么想法 ? 怎么使用呢 ? 为了解释“候诊时间”,我们列出四个不同的有待分析的主题 ,通过论述候诊时本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供间与这些方面的关系 ,表述对那些相关对象(如病人和全科医生、第三方支付者)解释和使用等待时间存在的困难(因为他们并不知道等待时间产生的过程) 。通过上述分析 ,我们将重点阐述候诊时间数据公示的问题和潜在作用 ,尤其是对患者和全科医生。
      1. 候诊时间的意义
      在媒体和学术杂志上 , “候诊时间” 都是作为负面影响(如致病情恶化)的代名词来讨论的。比如说等待手术 ,对所有的患者都是问题吗 ? 如果不是 ,那对谁又是问题呢 ? 几个被调查者强调指出 ,仅有候诊时间 ,没有单个患者的更多细节 ,就不能一概而论。在荷兰 ,常见的髋膝关节置换术、白内障手术就如此。一个院长的解释是:“我认为 ,髋膝关节置换术和白内障手术(手术过程)的候诊时间不能被定义为有负面影响。要认为等一个新晶体需半年似乎时间太长 ,则是非常主观的 ,某些眼科医生可能会让同样的病人等一年以上;髋膝关节置换术患者也一样。 ”医生采用不同的标准 ,诊断就不一样吗 ?这很难界定 ,也难说等待对病人有什么负面影响。举一个例子更本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供能说明 ,去就诊于心脏病专家的等待时间通常就很长;对一个心脏病专家来说 ,关键是候诊时间长都是负面影响吗 ? 所有的候诊患者都需要尽快治疗吗 ?在预约清单上 ,整个荷兰有 1 785 个心脏病患者 ,但该数据几乎没有参考意义 ,要保证其严谨性,需要更多的数据: 如患者有什么主诉 ? 得到多少治疗? 年龄多大 ? 如果预约清单上不算 80 岁以上的 ,还剩多少呢 ? 这些都会得出不同的数据和不同的解释。     这些有关候诊时间意义的问题是难以在患者间区分的 ,候诊时间对患者群或单个病例都很关键 ,尽管院方常常私下给部分患者优先 ,但各类患者(疼痛与否的、年龄不同的、治疗缓急程度不一样的、病情轻重不同的)都毫无例外的会被列在预约清单上。
     2.与候诊时间有关的医疗质量
    限制医疗活动中的候诊时间是提高医疗质量的一个重要手段,在资源匮乏的国家等待治疗是相当普遍的。但很少有人知道,候诊时间与医疗机构或单个医疗专家提供的医疗质量之间的关系,例如: 手术等候时间长可能会反映出一个受人尊敬的医生很受欢迎,也能反映质量欠佳组织内部的问题。但患者就象顾客一样,看见餐馆前排着长队,就会认为这里的食物本论文由英语论文网 www.51lunwen.org整理提供很可口,即使他们并不知道个中原因。一个患者组织的管理人员说: 数据就说明存在的问题,候诊时间长来源于效率差的机构,其结果就可能提供低水平的医疗质量以及医生对病人的敷衍。某些接受调查者指出,在他们的事例中医疗质量与候诊时间是相关的。一个心脏病学家说:“我认为候诊时间与我们同患者的接触以及提供的医疗质量是紧密相关的,我们有很好的疗效,这是外地人都知道的,因此我们有许多来自其他地方的病人。 ”然而 ,除了医疗专家 ,外行人通常不清楚候诊时间与医疗质量的关系 ,也难以解释。关于候诊时间 ,一个全科医生地方组织的管理者谈到:“有些专科医生的候诊时间是三周 ,有的十周 ,这不能说明什么问题 ,也不意味着谁干得好不好。候诊时间仅仅是一些数字而已 ,个中原因是什么 ? 我们不清楚 !”总之,患者并不清楚医疗质量与候诊时间长短的关系,但是他们倾向于解释候诊时间